L'ICF e le persone con disabilità
L'OMS riconosce che gli stessi termini usati nella classificazione possono, nonostante il grande impegno di tutti, rivelarsi stigmatizzanti ed etichettare le persone. In risposta a questa preoccupazione, è stata presa la decisione di abbandonare totalmente il termine "handicap", data la sua connotazione peggiorativa in inglese e in altre lingue, italiano incluso. Inoltre, il termine "disabilità" non viene usato come un componente della classificazione , ma di mantenerlo come termine ombrello generale.
Rimane comunque la difficile questione di come sia meglio riferirsi agli individui che vivono qualche grado di limitazione o restrizione funzionale. L'ICF utilizza il termine "disabilità" per indicare un fenomeno multidimensionale risultante dall'interazione tra la persona e l'ambiente fisico e sociale. Per una varietà di ragioni riferendosi agli individui alcuni preferiscono usare il termine "persone con disabilità" mentre altri preferiscono "persone disabili". Alla luce di questa divergenza, non c'è una regola universale da adottare per l'OMS, e non sarebbe corretto che l'ICF adottasse rigidamente un approccio piuttosto che un altro. L'OMS conferma l'importante principio secondo il quale le persone hanno diritto di essere chiamate come desiderano o come scelgono.
È importante sottolineare che l'ICF non è assolutamente una classificazione delle persone. È una classificazione delle caratteristiche della salute delle persone all'interno del contesto delle loro situazioni di vita individuali e degli impatti ambientali.
2. Guida per il ritardo mentale ICD-10 R
Nel 1996 la divisione per la salute mentale dell'OMS ha pubblicato le prime linee guida per la diagnosi dei disturbi mentali e fisici nelle persone con ritardo mentale con il titolo:
ICD –10 Guide for Mental Retardation.
Considerando che i soggetti con ritardo mentale presentano spesso molteplici problemi clinici associati, sia fisici che psichici, per descrivere in modo adeguato la realtà di un paziente con ritardo mentale è frequente dover ricorrere a molteplici diagnosi che devono essere ricercate in tutte le sezioni dell'ICD-10. In questo caso, si pongono due ordini di problemi: uno pratico, la difficoltà di rintracciare agevolmente le diverse voci, e uno teorico, infatti molti disturbi mentali e molte condizioni alterate dello sviluppo infantile riportano come criteri restrittivi proprio il livello intellettivo, che invece rimaneva il cardine per la diagnosi del ritardo mentale. Questo determina il rischio che in molte situazioni il quadro diagnostico non possa descrivere in modo adeguato la condizione psicopatologica del soggetto se non ricorrendo alla descrizione delle disabilità del vecchio codice ICDH del 1980.
La nuova guida ICD-10 per il ritardo mentale si prefigge di ovviare a questa difficoltà, raccogliendo in un unico volume tutte le voci cliniche più comunemente associate al ritardo mentale e introducendo, anche per l'ICD-10, una classificazione multiassiale. Nella guida vengono considerati 5 assi principali:
Asse I : Gravità del ritardo e problemi comportamentali
Asse II : Condizioni mediche associate
Asse III : Disturbi psichiatrici associati
Asse IV : Valutazione globale delle disabilità psicosociali
Asse V : Condizioni psicosociali "a rischio" associate
ASSE I – Gravità del ritardo e problemi comportamentali
La novità più rilevante sul primo asse è data dal fatto che il livello di QI non è più inteso come indice esclusivo per la definizione del ritardo mentale e del suo livello di gravità, ma deve essere associato a una valutazione delle abilità sociali.
Vengono individuati i seguenti livelli di gravità:
F 70 – Ritardo mentale lieve
F 71 – Ritardo mentale medio
F 72 – Ritardo mentale grave
F 73 – Ritardo mentale gravissimo o profondo
F 78 – Ritardo mentale di altro tipo
F 79 – Ritardo mentale non specificato
Un'altra importante novità è la precisazione di eventuali disturbi comportamentali associati che possono essere presenti isolatamente e non far parte di più vasti quadri psicopatologici definiti.
Le anomalie comportamentali vengono così a essere definite da un secondo codice decimale aggiuntivo (per es. F.72.13, Ritardo mentale grave con ipercinesia) e sono prese in considerazione le seguenti voci:
- Autolesionismo
- Pica
- Ipercinesia
- Vaneggiamenti e fughe
- Aggressività eterodiretta
- Strapparsi i capelli
ASSE II – Condizioni mediche associate
Il secondo asse, relativo alle condizioni mediche associate, comprende sia le cause che possono essere all'origine del ritardo mentale, e in questo ambito vengono classificate anche le più recenti sindromi genetiche, congenite e malformative che sono state individuate negli ultimi anni, sia i disturbi fisici che possono essere semplicemente associati.
Malattie infettive e parassitarie del SNC
Tubercolosi del SNC
Lue congenita
Neoplasie benigne cerebrali
Emangioma
Meningioma
Malattie del sangue con danno al SNC
Talassemia
Anemia da carenza di folati
Malattie endocrine e metaboliche
Ipotiroidismo
Fenilchetonuria
Malattie del SNC
Encefaliti
Nistagmo
Disturbi della vista
Malattie del sistema vascolare cerebrale
Emorragia subaracnoidea
Emorragia intracerebrale
Malattie del sistema muscolo – scheletrico
Scoliosi
Cifosi
Malformazioni congenite e cromosomiali
Sindrome di Down
Sclerosi tuberosa
Prader-Willi
ASSE III - Disturbi psichiatrici associati
Nel terzo asse, relativo ai disturbi psichiatrici associati, sono discusse le interrelazioni più frequenti tra ritardo mentale e psicopatologia con l'intento di discriminare il primum movens all'origine del quadro clinico, ovvero le situazioni psichiatriche che possono comportare un deterioramento intellettivo secondario, dai casi in cui è la condizione di ritardo mentale che può favorire l'insorgenza secondaria dei disturbi psicopatologici.
I blocchi diagnostici presi in considerazione sono i seguenti:
F 20 – schizofrenia, sindrome schizotipica, sindromi deliranti e schizoaffettive
F 30 – sindromi affettive
F 40 – sindromi nevrotiche
F 50 – sindromi e disturbi comportamentali associati ad alterazioni delle funzioni fisiologiche e a fattori somatici
F 60 – disturbi della personalità e del comportamento nell'adulto
F 80 – sindromi e disturbo da alterato sviluppo psicologico
F 90 – sindromi e disturbi comportamentali ed emozionali nell'infanzia e nell'adolescenza
In quest'ottica multiassiale la ricerca della diagnosi principale si svolge sui primi tre assi e alla voce ritenuta fondante si possono poi aggiungere le diagnosi secondarie eventualmente associate.
Gli ultimi due assi – ASSE IV e ASSE V – descrivono le condizioni di anormalità psicosociale spesso presenti nei pazienti con ritardo mentale; il quarto asse individua le disabilità soggettive mentre il quinto descrive le condizioni anomale dell'ambiente in cui il soggetto vive o è vissuto.
N.B. - Non essendo ancora disponibile una versione ufficiale dell'ICD-10R tradotta e pubblicata in italiano, è possibile trovare diverse traduzioni che differiscono leggermente tra di loro.
La versione sopracitata è contenuta nel seguente testo: Pilone, Muzio, Levrero, "VAP-H, test di valutazione degli aspetti psicopatologici nell'handicap" Erickson 2000.
Per completezza, riporto anche la valutazione multiassiale del DSM-IV
Asse I : Disturbi psichiatrici
Asse II : Disturbi di personalità e ritardo mentale
Asse III : Condizione medica asssociata
Asse IV : Problemi psicosociali e ambientali
Asse V : Funzionamento psicosociale
ICD - ICDH - ICDH-2 | Non più in uso | |
| Ritardo Mentale: definizione, classificazione e sistemi di supporto | American Association of Mental Retardation, 1992 |
ICD-10 | Classificazione internazionale delle sindromi e dei disturbi psichici e comportamentali | OMS, 1992 |
DSM-IV | Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali | American Psychiatric Association, 1994 |
ICD-10R | Guida per il ritardo mentale - non ancora pubblicato in italiano - | OMS, 1996 |
ICF | Classificazione internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute | OMS, 2001 |